答え

  1. リズム
    幅の狭いQRS波が先行するP波を伴ってほぼ規則正しく打っていますが、3拍目と最後の1拍は少し早いタイミングで出ていますから期外収縮と考えられます。よく見ると、これらの期外収縮は、どちらもその4目盛ほど手前にP波らしい波形を伴っていますから、心房(上室)期外収縮と診断します。心房期外収縮は、心房の異所性自動能が正常のリズムより早いタイミングで割り込んでくる現象です。それが心室へ伝わる際、心室内の伝導系が直前の心室興奮による不応期を脱する前の早い時期に興奮が降りてくると、脚ブロック型の幅の広いQRS波になることがあり、この現象を変行伝導といいます。今回の心電図では期外収縮のQRS波が右脚ブロック型(V1でRR´型)になっていますから、右脚が不応期を脱していない時期に期外収縮の興奮が伝わってきたものと考えられます。
    さらに心電図をよく見ると、肢誘導の終わりから胸部誘導に切り替わった1拍目にかけての部分は、他に比べてRR間隔が極端に短くなっており、胸部誘導の1拍目が先行するP波を伴って早いタイミングで出ていることから、心房(上室)期外収縮と診断します。この期外収縮のQRS波は、幅が広くなく他の波形と同じ形をしていますから、変行伝導を起こしていないことがわかります。
    規則正しく打っている部分のP波はI、II、aVF誘導で陽性ですから、基本調律は正常洞調律。心拍数は変動が大きめで60~75/分程度です。
  2. P
    II誘導でP波の幅は2目盛(0.08秒)あまり、高さは約1目盛半(0.15mV)で、いずれも正常範囲内ですから、左房負荷や右房負荷はありません。
  3. PQ
    PQ間隔は3目盛半(0.14秒)ですから、房室伝導は正常。
  4. QRS
    規則正しく打っている部分のQRS波は幅が2目盛(0.08秒)あまりで正常範囲内。aVR誘導以外にQ波は認めず、異常Q波はありません。II誘導のQRS波をよくみると、立ち上がりの部分が少しなだらかになっているようです。II誘導ほどハッキリしないものの、同様の所見はaVFやV4~V6誘導でも見られます。この立ち上がり部分のなだらかな波形はデルタ波と考えられWPW症候群が疑われますが、波形が小さい上にPQ時間もほとんど短くなっていません(QRS幅もほとんど広くなっていません)から、断定はせずWPW症候群の疑いとしておきます。胸部誘導で、R波は V1~V2の順に高くなっていて、S波は V3~V6の順に浅くなっています。V1のS波の深さとV5のR波の高さの和(SV1 + RV5)は 8 + 12 = 20(2.0mV)ですから、左室肥大はありません。
  5. Axis
    肢誘導のQRS波で、上向きと下向きの成分の大きさの差が最も少ないのはaVL誘導ですから、おおよその電気軸は+60度。
  6. ST-T
    明らかなST-T異常もなさそうです。
  7. QT時間の延長もなさそうです。

ということで、今回の心電図は 変行伝導を伴う心房(上室)期外収縮 + 変行伝導を伴わない心房(上室)期外収縮 + WPW症候群の疑い という診断になります。

前回に続き、胸部誘導に切り替わって1拍目が早く出ていることに気が付きましたか? 今回は、変行伝導を伴ったり伴わなかったりする心房期外収縮が記録された心電図でしたが、形に惑わされることなく原則に従って所見を拾うことができれば、診断は難しくありません。デルタ波については少し難しかったかもしれませんが、これについては、たくさんの心電図を見ていくうちに、正常のQRS波の立ち上がりとは微妙に違うのがわかるようになってくるはずです。