答え
- リズム
正常の幅の QRS 波が先行する P 波を伴って規則正しく打っていますが、胸部誘導に切り替わった 1 拍目の後に、波形がなく基線だけで間延びした部分があります。規則正しく出ていた P 波が出なくなったために心拍（ QRS ）が抜け落ちているようです。このような場合には洞停止か 2 度の洞房ブロックを疑いますが、この心電図では間延びしている部分の PP 間隔がその前後の心拍の PP 間隔のほぼ倍になっていますから、洞房ブロックと診断します。
P 波は I、II、aVF で陽性ですから正常洞調律。間延びした部分を除くと心拍数は約 60/ 分弱というところでしょうか。 - P
II 誘導で P 波の幅は 2 目盛（ 0.08 秒）あまり、高さは約 1 目盛（ 0.10mV ）で、何れも正常範囲内ですから左房負荷や右房負荷はありません。 - PQ
PQ 間隔は約 6 目盛（ 0.24 秒）と延長しています。この記録では P 波の後に必ず QRS 波がついてきていますから、1 度房室ブロックと診断します。 - QRS
QRS 波は幅が約 2 目盛（ 0.08 秒）。aVR 誘導以外では I、aVL、V5 ～ V6 に小さな Q 波を認めますが、明らかな異常 Q 波はありません。胸部誘導で R 波は V1 ～ V3 にかけて徐々に高くなっていて、S 波は V3 ～ V6 にかけて徐々に浅くなっています。V1 の S 波の深さと V5 の R 波の高さの和 （ SV1 + RV5 ）は 4 + 18 = 22（ 2.2mV ）ですから、左室肥大はありません。 - Axis
肢誘導で QRS 波の上向きと下向きの成分の大きさの差が最も少ないのは I と aVL 誘導ですから、おおよその電気軸は＋75 度。 - ST-T明らかな ST-T の異常はなさそうです。
- QTQT の延長や短縮もなさそうです。
ということで、今回の心電図は 2度洞房ブロック ＋ 1度房室ブロック という診断になります。
1 枚の心電図だけで 2 度洞房ブロックと洞停止を鑑別するのは難しいこともあります。その場合には洞不全症候群と診断しても構いません。洞不全症候群は Rubenstein（ルーベンシュタイン）分類によって I 型：洞性徐脈、II 型：洞房ブロックと洞停止、III 型：徐脈頻脈症候群の ３ つに分けられますから、今回の心電図は洞不全の中でも、Rubensteinの II 型という診断になります。
洞不全に気を取られていると 1 度房室ブロックを見落としてしまう事がありますから注意が必要です。