答え
- リズム
幅の狭い QRS 波が先行する P 波を伴って規則正しく打っていますが、四肢誘導の 1 拍目の手前と胸部誘導に切り替わった 1 拍目の後に、P 波も QRS 波もなく基線だけが間延びした部分があります。胸部誘導の記録で見ると、間延びした部分の P-P (R-R) 間隔はその前後の P-P 間隔のほぼ 2 倍になっていますから、規則正しく出ている心房の自動能が 1 拍だけ心房筋に伝わらなかったものと考えられ、2 度洞房ブロックと診断します。
P 波は I、II、aVF で陽性ですから基本のリズムは正常洞調律。間延びした部分を除くと心拍数は約 60/ 分弱です。 - P
II 誘導で P 波の幅は 2 目盛（ 0.08 秒）あまり、高さは約 1 目盛半（ 0.15mV ）ほどです。いずれも正常範囲内ですから左房負荷や右房負荷はありません。 - PQ
PQ 間隔は約 4 目盛（ 0.16 秒）あまりですから房室伝導は正常。 - QRS
QRS 波は幅が約 2 目盛半（ 0.10 秒）弱。aVR 誘導以外では I、aVL、V4～V6 に Q 波を認めますが、明らかな異常 Q 波はありません。胸部誘導で R 波は V1～V4 にかけて徐々に高くなっていて、S 波は V3～V6 にかけて徐々に浅くなっています。波形が重なっていて少し読みにくいですが、V1 の S 波の深さと V5 の R 波の高さの和 （SV1 + RV5） を胸部誘導の 1 拍目でみると 24 ＋ 55=79（7.9mV）、aVL の R 波の高さが 18 目盛（1.8mV）といずれも非常に大きな値を示していますから、左室肥大と診断します。 - Axis
肢誘導で QRS 波の上向きと下向きの成分の大きさの差が最も少ないのは aVF 誘導ですから、おおよその電気軸は ±0 度。 - ST-T
明らかな ST 低下や T 波の逆転はありませんが、V3～V6 の T 波が高くて尖っています。特に V5 の T 波は幅が狭く比較的左右対称に近い形となっていますから、高カリウム血症の存在を疑わなければなりません。 - QT
QT 時間がやや短いように見えます。しかし、II 誘導の 1～2 拍目で QTc を計算してみると (0.04 × 10)÷ √(0.04 × 27) ＝ 0.4 ÷ 1.04 ＝ 0.38となり、一応正常の範囲内に収まっているようです。
ということで今回の心電図は、2 度洞房ブロック + 左室肥大 + 高カリウム血症の疑い という診断になります。
今回のように一時的に P 波が出なくなることで心拍（QRS）が停止している心電図では、停止している間隔がその前後の P-P（R-R） 間隔の整数倍になっていれば 2 度洞房ブロックを疑い、そうでない場合には洞停止を疑います。洞房ブロックは、房室ブロックと同じ様にその程度に応じて 1 度～3 度に分類されますが、1 度洞房ブロックは洞結節の興奮が心房に伝わるのが遅れているだけの状態で、P-P 間隔や P-QRS の関係には影響がないので心電図には変化が現れません。また、3 度洞房ブロックは、洞結節の興奮がまったく心房に伝わらない状態のことですから、心電図には正常の P 波が出ず、房室接合部性の補充調律や上室性異所性調律の状態になってしまうので、洞停止や異所性自動能の亢進などとの鑑別ができません。
高カリウム血症の心電図は、幅が狭く左右対称の高くて尖った T 波が特徴的と言われています。しかし、同様の波形は代謝性アシドーシスの状態でも現れることがあり、また、カリウムが高くても心電図変化が出ない場合も少なくありません。