答え
- リズム
正常の幅の QRS 波が先行する P 波を伴ってほぼ規則正しく打っていますが、四肢誘導の 5 拍目の QRS は予定より早いタイミングで出ていて、形が他とは少し異なっていて幅も広くなっています。
このように早期性を持って割り込んできている心拍は期外収縮と言いますから、その QRS 幅が広いということであれば心室性期外収縮と診断したいところです。しかし、よくみるとこの QRS 波の少し手前に P 波がある（ II、III、 aVF で見やすい）のが判りますか？
この波形のように先行する P 波を伴っている場合には、その期外収縮の起源が心房にあると判断し心房性期外収縮（上室性期外収縮）と診断します。心房性期外収縮でQRSの幅が広くなっている波形は心室内変行伝導と言って、心室内の伝導系の一部が不応期から脱していないために起こる現象です。
P 波は I と aVL で陽性で、II、III、 aVF で陰性ですから、心房の興奮は右の下の方から出ているものと考えられます。上室性異所性調律の中でもこのタイプのものは右房の下の方に起源があることから、冠静脈洞調律と呼ばれることもあります。心拍数は 80 / 分弱で 78 / 分。 - P
II 誘導の幅は 2 目盛（ 0.08秒 ）弱で正常範囲内ですが、異所性の心房興奮のため左房負荷や右房負荷の有無の判断はできません。 - PQ
PQ 間隔は 3 目盛半（ 0.14秒 ）くらいで、房室伝導は正常。 - QRS
QRS 波は幅が約 2 目盛（ 0.08秒 ）で正常範囲内。aVR と aVL 誘導で QS 型になっていますが、明らかな異常 Q 波はありません。胸部誘導で R 波は V1～V4 にかけて徐々に高くなっていて、逆に S 波は V2～V6 へと進むにつれて徐々に浅くなっています。 V1 の S 波の深さと V5 の R 波の高さの和（ SV1＋RV5 ）は 8＋7=15mm（ 1.5mV ）ですから、左室肥大もありません。 - Axis
肢誘導で R 波と S 波の大きさの差が最も少ないのは I 誘導ですから、おおよその電気軸は ＋90 度。 - ST-T
明らかな ST-T 異常は認めません。 - QT
QT 時間の延長もなさそうです。
ということで、今回の心電図は 心室内変行伝導を伴った心房性期外収縮（上室性期外収縮）＋上室性異所性調律 （冠静脈洞調律）という診断になります。
今回の心電図のように、幅の広い QRS 波が早期性を持って現れている場合、パッと見て心室性期外収縮と誤診してしまう事がありますから、必ず QRS に先行する P 波の有無を確認したうえで診断をつけるよう注意しなければなりません。心室内変行伝導を伴った心房性期外収縮は、見た目は変わっていますが、臨床的には普通の心房性期外収縮と同じと考えて差し支えありません。
また、上室性異所性調律はよく見かける心電図異常で、前回同様その多くが冠静脈洞調律の形をとっています。これ自体が臨床的に問題になることはほとんどありません。