答え

  1. リズム
    幅の広いQRS波が何となく不規則に打っています。よくみるとP波の数とQRS波の数が合いません。1心拍ごとにPQ間隔が延長して行き、PQ時間が長くなってきたところでQRS波が脱落しているようです。
    ところどころでP波だけが出ていて、それに対応するQRS波が脱落していますから、2度の房室ブロックと診断します。2度の房室ブロックの中でも、この心電図のように1心拍ごとにPQ間隔が延長し、QRS波が脱落するものを、2度type1房室ブロックまたは2度Wenkebach(ヴェンケバッハ)型房室ブロックと呼びます。
    P波はI、 II、aVFで陽性ですから洞調律と考えられ、心房は80/分弱の速さでほぼ規則正しく打っているようです。

  2. II 誘導でのP波の幅は2目盛(0.08秒)あまり、高さは約1目盛半(0.15mV)と、いずれも正常範囲内ですから左房負荷や右房負荷はありません。
  3. PQ
    2度type1房室ブロックですからPQ間隔は一定しておらず、1心拍ごとに徐々に長くなっていて、4~10目盛(0.16~0.40秒)くらいでしょうか。一部P波だけが出ていて、それに続くQRS波がないところがあります。
  4. QRS
    QRS波は前回と同様、幅が約4目盛(0.16秒)ほどで、正常上限の0.10秒よりかなり長くなっており、心室の興奮に時間がかかっている(異常興奮)と考えられます。このように、心房から伝わってきた心室興奮が異常になっている場合には、まず脚ブロックを疑わねばなりません。そこでV1をみるとQRS波がrsR’パターンを呈しており、このR’のためにQRS幅が広くなっているのがわかります。このR’ はV1に近づいてくる興奮ですから、遅れている心室の興奮は右心室のものと考えられ、完全右脚ブロックと診断します。よくみると肢誘導のQRS波もその後半で幅が広くなっており(特にI、II、aVFでよく判ります)、遅れてきた右室の興奮の影響がここにも出ていると考えられます。V5のR波の高さは21目盛(2.1mV)程度と正常範囲ですから左室肥大はなさそうです。
  5. Axis
    肢誘導でR波とS波の大きさの差が最も少ないのはaVR誘導ですから、おおよそその電気軸は-60度か+120度という事になりますが、I誘導でのQRS波が陰性の成分優位であることから+90度より右と考えられる事から、電気軸は+120度ということになり、左脚後枝ブロックがあると診断します。心室内の主たる刺激伝導系である右脚・左脚前枝・左脚後枝の3つのうち2つにブロックが生じていることから、この状態のように右脚ブロック+左脚の片方のブロックの事を2枝ブロックともよびます。

    今回の心電図も、QRS幅が正常上限を超えていることから心室の興奮が異常(正常の刺激伝導系を逸脱した興奮)と考えられますので、原則としてST-TやQTに関しては所見を拾っても意味がありません。ただし右脚ブロックの場合には,QRS波の主要構成成分である左室の興奮は正常ですから、左側胸部誘導(V5~6)のR波高やSTに関しては、ハッキリした異常があれば所見をとるのが一般的です。

    ということで今回の心電図は、2度type1(ヴェンケバッハ型)房室ブロック + 完全右脚ブロック + 左脚後枝ブロック という診断になります。前回の心電図とよく似ていましたから判りやすかったのではないでしょうか? 2枝ブロックの診断はつきましたか?