答え

  1. リズム :整 / 不整、心拍数
    正常の幅のQRS波が、先行するP波を伴ってほぼ規則正しく打っています。P波は I、II、aVFで陽性ですから正常洞調律と考えられます。心拍数は65/分くらい。
  2. P:幅と高さ
    II 誘導でP波の幅が2目盛半(0.10秒)ほどと、少し幅が広くなっています。高さは約1目盛半(0.15mV)で正常範囲。よく見るとP波の山の途中に変曲点があって、二山に分かれかけているよう(二峰性)にも見えます。II 誘導でP波の幅が広くなっている場合には左房負荷を疑い、V1誘導のP波の形をチェックします。V1のP波を見ると、±の二相性を呈しており、P波の後半にハッキリした陰性の部分があるのがわかります。心電図ではこの所見がある事で左房負荷と診断します。
    左房に負荷がかかると、左房の興奮所要時間が長くなります。洞調律時の心房興奮は右房から始まっているため、元々遅れて興奮する左房の興奮所要時間が延長すると、たちまちP波の幅の広がりという形で心電図に反映されます。しかも左房は解剖学的に心臓の後ろの方にあるため、その興奮はV1の電極位置(第4肋間胸骨右縁)から離れて行く方向への電気の流れとなりますから、V1のP波で陰性の波形となるのです。
  3. PQ:PQ時間
    PQ間隔は4目盛半(0.18秒)くらいですから房室伝導は正常。
  4. QRS:QRS時間、形と高さ
    QRS波は幅が約2目盛(0.08秒)で、aVR以外では明らかなQ波を認めません。胸部誘導でR波はV1~V4にかけて徐々に高くなっており、逆にS波はV1→V6へ進むにつれて徐々に浅くなっています。V1のS波の深さとV5のR波の高さの和(SV1+RV5)は12+16=28mm(2.8mV)で左室肥大はなさそうです。
  5. Axis:電気軸
    肢誘導でR波とS波の大きさの差が最も少ないのはⅢ 誘導ですが、少しマイナスが勝っているようですから、おおよそその電気軸は+30度より少なめで20度くらいということになります。
  6. ST-T
    明らかなST異常はなさそうです。T波もaVR以外のすべての誘導で陽性です。
  7. QT
    QT時間の延長は無さそうです。

    ということで,この心電図は左房負荷という診断になります。いかがでしょうか?

    この左房負荷の心電図所見については、教科書によっては「II 誘導で二峰性のP、V1誘導で二相性のP」という表現がなされていますが、形にとらわれてはいけません。所見として大切なのは、II誘導でP波の幅が広くなっている事と、V1誘導でP波が陰性になっている事です。

    かつてはこのような左房負荷のP波の形の事を「僧帽性P(Mitral P)」と呼んでいました。それは、僧帽弁狭窄症や僧帽弁閉鎖不全(逆流)症に伴ってよく見られた所見であったためで、心エコーがない頃には、左房負荷の心電図所見から僧帽弁膜症が見つかる事も少なくなかったようです。最近は僧帽弁膜症そのものが少なくなってきていますから、「僧帽性P(Mitral P)」という言葉は余り使わなくなってきています。