ナースのかかわる分野と援助の種類とチームワーク

解説:東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科高齢者歯科学分野 戸原玄(とはら はるか)

はじめに
 摂食・嚥下障害への対応にはチームアプローチが不可欠となります。チームを編成する際には、もちろんどの職種が何を行うのかを考えておかねばなりません。特に、在宅の患者さんでは必要と考えられる関連職種が全て携わることが難しい場合があります。また、全ての病院に言語聴覚士の先生や、我々歯科医師が勤務しているわけでもありません。摂食・嚥下障害に対応するためのチームを編成するときは、できるだけ柔軟に関連職種を配置することが大切です。

1.チームの形態
 まず図1をみてください。この図で示す楕円が患者さんの障害を表していると仮定すると、左上に示すように設備の整った大病院などでは、関連各職種がそれぞれの専門性を生かしながら、摂食・嚥下障害患者さんに対応することができます。このようなチームアプローチの形態をMulti-またはInter-disciplinary team approachと言います。これに対して、右下の図に示すように、在宅などにおいては設備や、人材的にも対応が限られる場合が多くあります。限られた人材でそのような状況に対応するためには、従来の専門性を超えた部分に働きかけることでお互いを補い合うことができれば、患者さんの障害に対応することができます。このようなチームの形態をTrans-disciplinary team approachと言います。職種が足りないと対応できないという考え方ではなくて、職種が足りないなら足りないなりの対応を考えようという概念です。
 ナースの皆様が嚥下訓練を行ったり、われわれ歯科医師が嚥下機能検査を勉強したりするのもこのような概念に基づいています。できるだけ柔軟にチームを編成することが大切です。

摂食・嚥下障害の援助

2.摂食・嚥下障害に対応するためのTrans-disciplinary team
 では、摂食・嚥下障害に対応するために必要な要素を考えてみましょう。大雑把に考えると摂食・嚥下障害に対応するためには、スクリーニング、精査、訓練、歯科治療、口腔ケアが必要となります。実際には呼吸管理および栄養管理が並行して行われていることが大前提ですが、説明の簡便のためにここでは直接口腔や咽頭の機能に関連する部分に焦点を当てて説明します。なお上記の呼吸管理、栄養管理は摂食・嚥下リハの成功に不可欠な要素でありますので、他の成書等をご参照なさってください。
 図2に示すように、ある患者さんに対して、医師、歯科医師、看護師、そして家族のみが携わっているとします。そのような場合にたとえば医師が精査、歯科医師が歯科治療と口腔ケア、看護師がスクリーニングと訓練を行い、ご家族に日常的な訓練と口腔ケアを行ってもらうことができたとします。こうして専門的な対応と日常的な対応をかかわっている職種(ご家族も含む)だけでとることができれば、摂食・嚥下リハを成功への第一歩を踏み出したといえるでしょう。

摂食・嚥下障害の援助

 では、より具体的にナースが行うべき役割を考えてみましょう(表1)。大きく分けて行うべき役割は三つあります。

摂食・嚥下障害の援助

 一つは患者さんのピックアップです。入院下、在宅を問わず前章に示した評価のしかたやスクリーニング法を生かして、現在経口摂取だがうまく食べられていない症例、そして現在経口摂取していないが食べられる可能性がある症例を見つけ出すことが大切です。誤嚥の早期発見や、改善過程の見のがしによる経管栄養離脱遅延を防ぐためには、この部分がもっとも重要なポイントになります。
 次に、処方された訓練を行うスキルが必要になります。医師または歯科医師の指導を理解して、訓練を行うことができればよいということです。
 最後は状況にも依存しますが、口腔ケアもこのような障害をもつ方に対しては重要な対応のポイントです。自分自身ができるだけでなく、ご家族や介護職の方に適切な指導ができるようにしておく必要があると思います。

 次回は、「嚥下にかかわるちょっとした解剖のおさらい」というテーマでベーシックな知識としての解剖について考えていきます。

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